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調査結果に関しましては、弊社で責任をもって管理いたします。またお客様の個人データが特定されることの無い様、サマリーとして、本Tipsコーナーでもご紹介できればと考えております。

つきましては、モニター試用調査にご協力いただけるオストメイトの皆さまを募集いたします。調査にご協力いただいた方には2,000円分のQUOカードを調査後お送りいたします。

■募集要項

1,　募集対象者：30名程度

2,　対象者：永久ストーマ（コロストミー）保持者、及び現在のご使用パウチがコロプラスト社以外（アルケア社、イーキン社、コンバテック社、ダンサック社、ホリスター社、ビーブラウン社、マーレン社）のパウチをご使用中の方

3,　対象者のストーマ周辺腹部形状：ストーマ周辺の腹部が平坦、またはポッコリと膨らんでいる方。センシュラ ミオ1 コンケーブは、ストーマ周辺腹部がくぼんでいる方には不向きの商品となっておりますので、今回の対象からは外させていただきます。

4,　ご試用期間：1月~2月10日までの間で複数回の試用を完了下さい。

5,　アンケート回答期限：2月10日

■本モニター調査手順

1,　本調査にご協力いただける方は、下のお申込み欄に必要事項を入力後、本ページ最下段にある送信ボタンを押してください。

2,　お申込みいただいた中から弊社より今回のモニター調査へのご参加に関し、電子メールにてご連絡させていただきます（尚、お申込みいただいても定員数に達した場合はお断りする場合もございますので、予めご了承下さい。その際にも弊社からご連絡させていただきます。）

3,　弊社よりご記入いただいた住所宛てにセンシュラ ミオ1 コンケーブ（ワンピースタイプのみ）4枚セットをご送付いたします。

4,　事前にアンケート調査項目内容をお知らせいたしますので、ご確認いただいた上で、試用を開始いただきます。

5,　試用を完了していただいき、弊社アンケート回答ページにアクセスいただきご回答ください。

6,　弊社にてアンケート内容を確認させていただいた後、ご記入いただいた住所宛てにQuoカード2,000円分をお送りいたします。

今回のモニター調査のお申込みを戴いた後、弊社より改めてモニター調査依頼確認メールをお送りさせていただきます。尚、お申込みいただいても定員数に達した場合はお断りする場合もございますので、予めご了承下さい。
ご注意：最後までお答えいただいた後に、必ず”送信”ボタンをクリック下さい（送信いただけないと返信いただいたことになりません）。

本調査のお申込みにあたっては、お客様の個人情報の弊社内取り扱いに関し、弊社プライバシーポリシーにご同意いただく必要がございます。

（弊社プライバシーポリシーはこちら）

プライバシ―ポリシーに同意する

まずはお客様情報をご記入願います。

お名前 (必須)

メールアドレス (必須)

郵便番号 (必須)

ご住所 (必須)

以下の設問で当てはまる項目に✔マーク、またはプルダウンメニューから選択して下さい。

Q1：お客様の現在の年齢をお教え下さい

20歳未満20歳代30歳代40歳代50歳代60歳代70歳以上

Q2：ストーマ造設から現在までのおよその期間をお教え下さい。

3年以下3～5年5年～10年10年～20年20年以上

Q3：お客様のストーマ周辺部は周囲の腹部に対してポッコリ出ていますか？

比較的平坦（出ていない）出ている（みかんの大きさ程度）かなり出ている（グレープフルーツ以上）それ以外

Q4：現在のおよそのストーマ径をお聞かせください。

20mm以下20mm～30mm30mm～40mm40mm以上

Q5：現在ご使用中のパウチメーカをお選びください
お選び下さいイーキン社アルケア社コロプラスト社コンバテック社ダンサック社ビー・ブラウン社ホリスター社マーレン社その他/不明

パウチ名称（わかる範囲で）

Q6：お送りするパウチの開口部径をお選びください
お選び下さいフリーカット 10~50mmフリーカット 10~60mmプレカット 30mmプレカット 35mmプレカット 40mmプレカット 45mmプレカット 50mm

”今回のモニター調査にお申し込みの方は↓の送信ボタンを押してください”